Tout sur la Complémentaire Santé Solidaire

C’est une aide pour payer vos dépenses de santé. En fonction de vos ressources la complémentaire santé solidaire :
– ne vous coûte rien
– vous coûte moins de 1 € par jour par personne.
La Complémentaire santé solidaire peut couvrir l’ensemble de votre foyer.
 
 

Les principes

Les dépenses de santé sont prises en charge par les organismes d’assurance maladie et l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire choisi.
Vous bénéficiez de tarifs sans dépassement d’honoraires chez les médecins et la plupart des professionnels de santé.

Qu’il s’agisse de :
– vos consultations chez le médecin, chez le dentiste, chez le masseur-kinésithérapeute,
chez l’infirmier ou à l’hôpital ;
– vos médicaments en pharmacie ;
– vos dispositifs médicaux, comme les pansements, les lecteurs de glycémie ou les fauteuils roulants ;
– les transports sanitaires, les analyses médicales, les examens de radiologie ;
– vos lunettes dans la plupart des cas (verres et monture), vos prothèses dentaires (couronnes et appareils dentaires) et vos aides auditives ;
– vos soins d’orthopédie dento-faciale (ODF).

Il vous suffit de présenter votre carte Vitale à jour au professionnel de santé.
En cas d’impossibilité de lecture de votre carte ou si celle-ci n’est pas à jour, l’attestation de droit
à la complémentaire santé solidaire sert de justificatif.

À noter
Vous devrez quand même payer un dépassement d’honoraire si vous avez des demandes particulières,
comme des consultations hors des heures habituelles ou des visites à domicile non justifiées.
 

La complémentaire santé solidaire, qui peut la demander ?

Vous devez :
– bénéficier de l’assurance maladie
– ne pas dépasser la limite maximum de ressources.

À noter
La Complémentaire santé solidaire ne s’applique pas à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française,
en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon.
Les assurés du régime de Mayotte ayant de faibles revenus peuvent toutefois demander une prise en charge à 100 %.
 

Une seule demande de Complémentaire Santé Solidaire par foyer

La Complémentaire santé solidaire bénéficie à l’ensemble du foyer et ne peut être demandée qu’une fois par foyer.

Votre foyer se compose :
– de vous-même ;
– de votre conjoint(e) ou de votre concubin(e) ou de votre partenaire dans le cadre
d’un Pacs (pacte civil de solidarité) ;
– des personnes à votre charge de moins de 25 ans.
 

Exception

Une demande individuelle est possible dans les cas suivants :
– les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE)
ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) par l’intermédiaire de ces deux organismes ;
– les mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
– les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli
une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante)
et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
– les adultes personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils sont eux-mêmes
parents ou s’ils vont le devenir ;
– les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) sur le Fonds national d’aide d’urgence (FNAU) ;
– les conjoints séparés.
 

Comment obtenir la Complémentaire Santé Solidaire ?

L’accès à la Complémentaire Santé Solidaire dépend des ressources que vous et le reste de votre foyer
avez eues durant les 12 mois avant votre demande.
 

Comment demander la Complémentaire Santé Solidaire

Vous pouvez demander la Complémentaire santé solidaire :
– sur Internet depuis votre compte Ameli ;
– en envoyant par courrier ou en déposant le formulaire et les justificatifs demandés à votre caisse d’assurance maladie.

À réception du dossier complet, votre caisse d’assurance maladie étudie votre demande dans un délai de 2 mois
et vous informe de sa décision.
Votre attestation de droits sera ensuite disponible dans le compte Ameli si vous en avez un.
Dans le cas contraire, elle sera envoyée à votre adresse postale, sous format papier.
 

Demander la Complémentaire santé solidaire par Internet

Vous pouvez demander la Complémentaire santé solidaire depuis votre compte Ameli.
Vous trouverez le formulaire de demande dans la rubrique « Mes démarches ».

Pour demander la Complémentaire santé solidaire :
– renseignez votre numéro d’allocataire CAF ;
– confirmez ou modifiez la composition de votre foyer ;
– scannez les justificatifs nécessaires et joignez-les à la demande ;
– choisissez l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire ;
– validez le formulaire.

À la fin de la demande, un accusé de réception électronique vous est envoyé dans la messagerie
de votre compte Ameli.
Si besoin, votre caisse d’assurance maladie vous contactera pour des informations complémentaires.

Demander la Complémentaire santé solidaire par papier
Si vous souhaitez faire votre demande par papier, vous pouvez retirer le dossier en téléchargeant le formulaire ou en le demandant à votre caisse d’assurance maladie.

Vous devez alors :
– le remplir en n’oubliant pas de remplir la rubrique « Le choix de votre organisme complémentaire » ;
– joindre les justificatifs demandés ;
– le dater et le signer ;
– l’envoyer ou le déposer à votre caisse d’assurance maladie.

Ressources : Quoi déclarer ?

Les ressources sont toutes les sommes perçues.

Elles comprennent :
– les revenus, comme par exemple les salaires et les pensions de retraite ;
– les pensions alimentaires
– les aides financières, y compris les allocations et les dons d’argent ;
– les ventes d’objets ;
– les gains aux jeux, etc.

Complémentaire Santé Solidaire et RSA

Si vous percevez le RSA, vous et les membres de votre foyer avez droit à la Complémentaire santé solidaire sans participation financière. Vous devez en faire la demande au moyen du Simulateur : évaluez votre droit à la Complémentaire santé solidaire.

Vous n’avez pas à remplir la déclaration de ressources. Il vous suffit de :
– compléter les informations concernant votre foyer ;
– compléter la rubrique « Choix de l’organisme complémentaire » ;
– dater, de signer et d’envoyer le formulaire à votre caisse d’assurance maladie.
 

Calcul de la participation financière de la Complémentaire Santé Solidaire

Si vos ressources dépassent le plafond annuel sans participation, vous devrez payer chaque mois
une somme inférieure à 1 euro par jour et par personne.

Le montant de la participation est calculé en fonction de l’âge de chacun des membres de votre foyer
au 1er janvier de l’année où le droit à la Complémentaire santé solidaire vous est accordé.

Besoin d’aide pour faire votre demande de complémentaire santé solidaire ?

Vous pouvez demander de l’aide pour faire votre demande :
– à votre caisse d’assurance maladie ;
– au centre communal d’action sociale (CCAS) de votre ville ;
– aux services sanitaires et sociaux ;
– à une association agréée ;
– à un établissement de santé.

Ces organismes pourront transmettre votre dossier à votre caisse d’assurance maladie, avec votre accord,
une fois celui-ci complété.
 

Choisir sa complémentaire pour une première demande

Au moment de votre demande, vous devez indiquer l’organisme qui gèrera votre Complémentaire santé solidaire :

– si vous avez déjà un organisme complémentaire (mutuelle, institution de prévoyance ou entreprise
régie par le Code des assurances) qui propose la Complémentaire santé solidaire (vous pouvez rechercher
votre organisme sur la liste des organismes complémentaires gérant la Complémentaire santé solidaire),
– indiquez-le dans votre demande,
– votre contrat sera transformé en une adhésion à la Complémentaire santé solidaire ;

si vous n’avez pas d’organisme complémentaire ou que votre organisme complémentaire ne propose pas la Complémentaire santé solidaire, vous devez choisir :
– soit l’un des organismes proposant la Complémentaire santé solidaire
(vous pouvez rechercher un organisme sur le site complementaire-sante-solidaire.gouv.fr),
– soit votre caisse d’assurance maladie.

Pour ne pas cumuler deux contrats de complémentaire santé, pensez à résilier votre contrat de complémentaire santé
en cours. En fonction des versements de cotisations déjà effectués, vous recevrez un remboursement.
Quel que soit l’organisme choisi sur la liste du Fonds de la Complémentaire santé solidaire, vous bénéficiez des avantages de la Complémentaire santé solidaire.
 

A savoir
Si vos droits à la Complémentaire santé solidaire ne seraient pas renouvelés l’année suivante, vous bénéficiez d’une année de prolongation auprès du même organisme, avec les mêmes prestations et pour une cotisation à tarif privilégié.

Les justificatifs à fournir pour une demande Internet ou papier
– pour chaque personne :
– un avis d’imposition ou un avis de situation déclarative à l’impôt (ASDIR)

– si vous possédez un bien non loué bâti ou non bâti:
– un avis de taxe foncière,
– un avis de taxe d’habitation,

–si vous avez résidé à l’étranger au cours des 12 mois précédents :
– les justificatifs de situation fiscale et sociale du (des) pays concernés ;

– si vous avez demandé le RSA et/ou si un des membres de votre foyer a plus de 18 ans et moins de 25 ans et a fait une demande de RSA jeune ou bénéficie du RSA jeune :
– l’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA, délivrée par la Caf ou la MSA.
 

Que se passe t-il si votre demande est acceptée ?

Lorsqu’elle reçoit votre dossier complet, votre caisse d’assurance maladie a un délai de 2 mois
pour vous informer de sa décision.
 

Si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire sans participation financière

Votre caisse d’assurance maladie vous adressera une attestation de droits à la Complémentaire santé solidaire.
Vous serez invité à mettre à jour votre carte Vitale pour ne pas payer chez le médecin, le kinésithérapeute, l’infirmier, en pharmacie ou à l’hôpital.

Vos droits à la Complémentaire santé solidaire sont ouverts pour un an, à partir du 1er jour du mois
suivant la date de décision de votre caisse d’assurance maladie, quelle que soit l’évolution de votre
situation pendant cette année.

À savoir :
Si votre situation l’exige, les droits peuvent prendre effet :
– au 1er jour du mois de dépôt de votre demande,
– avec effet rétroactif de 2 mois maximum, en cas d’hospitalisation.

Attention, le renouvellement de vos droits à la Complémentaire santé solidaire n’est pas automatique : avant la fin de vos droits, vous devez faire une nouvelle demande.
Pour éviter une rupture de vos droits, pensez à faire votre demande au plus tard 2 mois avant le fin de vos droits
(et au plus tôt 4 mois).

Je suis étudiant, puis-je prétendre à la complémentaire santé solidaire ?

Sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier de la complémentaire santé solidaire pour compléter vos remboursements.

J’ai moins de 25 ans

Vous êtes considéré comme étant à charge de vos parents si :
– vous êtes rattaché à leur foyer fiscal,
– OU vous vivez sous le même toit,
– OU vous percevez de leur part une pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale.

Votre droit à la Complémentaire santé solidaire est donc examiné dans le cadre d’une demande familiale
et s’apprécie au regard du foyer comprenant vos parents.

Mais si vous remplissez l’ensemble des conditions suivantes :
– vous n’habitez pas sous le même toit que vos parents au moment de la demande,
– ET vous avez rempli une déclaration fiscale séparée ou vous vous engagez sur l’honneur à le faire l’année prochaine,
– ET vous ne percevez pas de pension alimentaire donnant lieu à une déduction fiscale ou vous vous engagez sur l’honneur à ne plus la percevoir au moment de la demande,
dans ce cas, vous pouvez effectuer une demande de Complémentaire santé solidaire à titre individuel,
c’est-à-dire au titre de vos seules ressources.

À noter
– Si vous avez un enfant à votre charge ou si vous attendez un enfant, les ressources de vos parents ne seront pas prises en compte lors de l’étude de votre demande ;
– Si vous êtes un étudiant isolé, bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par le Crous sur le Fonds national d’aide d’urgence (Fnau), vous pouvez déposer une demande de Complémentaire santé solidaire à titre personnel et en bénéficier indépendamment du foyer de vos parents.

J’ai plus de 25 ans

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, vous effectuez une demande autonome.
Vous devez remplir les conditions habituelles, c’est-à-dire :
– vous devez bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé par l’Assurance Maladie ;
– vos ressources ne dépassent pas le plafond pour l’attribution de la Complémentaire santé solidaire.
Voir le paragraphe ci-dessus « Conditions de ressources ».

À noter : si vous percevez le revenu de solidarité active (RSA) ou si vous avez effectué une demande de RSA, vous avez droit à la Complémentaire santé solidaire
 

Ne pas payer chez le professionnel de santé : les conditions

Pour ne pas payer, vous devez :
– respecter le parcours de soins coordonnés,
– vous adresser à des professionnels de santé conventionnés,
– présenter votre carte Vitale à jour (en cas d’impossibilité de lecture de votre carte ou si celle-ci n’est pas à jour, vous pouvez présenter votre attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire).
 

Respecter le parcours des soins coordonnés

Vous devez choisir un médecin traitant et le déclarer à votre caisse d’assurance maladie.
Pour ne pas payer chez les autres médecins, par exemple chez le cardiologue, vous devrez avoir
une prescription de votre médecin traitant.

Choisir des professionnels de santé conventionnés

Un professionnel de santé conventionné est un professionnel de santé qui a signé une convention avec l’Assurance Maladie. N’hésitez pas à demander avant de vous rendre au RDV s’il est conventionné.

Astuce
Pour vous assurer qu’un médecin est conventionné, vous pouvez le rechercher dans l’annuaire santé d’Ameli.
Le site vous indique pour tous les médecins s’ils sont conventionnés ou non.
 

Guide pratique : chez les professionnels de santé

Vous n’avez aucune démarche à faire. Les dépenses de santé sont prises en charge par les organismes
d’assurance maladie et l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire que vous avez choisi.
Grâce à votre carte Vitale, le professionnel de santé envoie directement sa demande de paiement à votre caisse d’assurance maladie. Dans la plupart des cas, vous n’avez donc pas de feuilles de soins à remplir et à envoyer
à votre caisse d’assurance maladie.
 

Chez le médecin

Vous n’avez rien à payer chez le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste.

À noter
Vous devrez quand même payer un dépassement d’honoraire si vous avez des demandes particulières,
comme des consultations hors des heures habituelles ou des visites à domicile non justifiées.

Chez le dentiste

Vous n’avez rien à payer pour :
– les examens de contrôle,
– les caries,
– les détartrages.
Pour les prothèses dentaires et l’orthopédie dento-faciale, vous n’avez rien à payer dans la limite
des actes et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire.

Pour les soins d’orthopédie dento-faciale (ODF) :
– votre dentiste doit établir une demande d’ accord préalable accompagnée d’un devis avec
la mention Complémentaire santé solidaire ;
– vous devez adresser la demande et le devis au dentiste-conseil de votre caisse d’assurance maladie ;
– dans les plus brefs délais, votre caisse d’assurance maladie (ou l’organisme complémentaire qui gère votre Complémentaire santé solidaire) vous informera du montant pris en charge.

Chez l’infirmier, le kinésithérapeute, l’orthophoniste ou l’orthoptiste

Vous n’avez rien à payer pour les soins prescrits par un médecin, généraliste et spécialiste, s’ils sont remboursables par l’Assurance Maladie.
En cas de doute, n’hésitez pas à demander à votre médecin si les soins qu’il a prescrits sont bien remboursables.

Chez la sage-femme

Vous n’avez rien à payer chez une sage-femme.

A la pharmacie

Vous n’avez rien à payer pour :
– les médicaments si vous avez une ordonnance d’un professionnel de santé et dans la limite du montant
remboursable par l’Assurance Maladie ;
– les dispositifs médicaux (pansements, lecteurs de glycémie, fauteuils roulants, etc.) que vous prescrit un professionnel de santé s’ils sont remboursables par l’Assurance Maladie, dans la limite des produits et
tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire.

Au laboratoire d’analyses médicales

Vous n’avez rien à payer pour les analyses et les examens de laboratoire, sous réserve qu’ils soient
prescrits par un médecin et remboursables par l’Assurance Maladie.

Chez l’opticien et chez l’audioprothésiste

Vous ne payez pas les lunettes ou les aides auditives, dans la limite des produits et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire. Pour cela :
– l’opticien ou l’audioprothésiste doit vous remettre un devis avec la mention Complémentaire santé solidaire ;
– vous devez adresser le devis à l’organisme complémentaire qui gère votre Complémentaire santé solidaire ;
– et attendre sa réponse avant de commander l’équipement.

A l’hôpital

Vous n’avez à payer ni les frais d’hospitalisation, ni le forfait de 24 euros, ni le forfait journalier lors d’une hospitalisation, quelle qu’en soit la durée et qu’il y ait intervention chirurgicale ou non.
 

À noter
Vous devrez payer les éventuels suppléments pour votre confort personnel
(chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.)
 
 
Solène LEGLISE,
Rédactrice FMH bénévole.