Complémentaire Santé Solidaire

Vos droits à la Complémentaire Santé Solidaire : ce qu’il faut savoir

La Complémentaire santé solidaire remplace, depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé). Comment en bénéficier ? Nous vous l’expliquons en détail dans cet article.

 
 

 Les avantages de la Complémentaire santé solidaire

La Complémentaire santé solidaire vous donne droit à une prise en charge de vos frais médicaux à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale. Aussi, aucun dépassement d’honoraires ne peut vous être facturé sauf en cas d’exigence de votre part.
Vous bénéficiez de la prise en charge des dépenses liées à vos prothèses dentaires, aides auditives, lunettes, etc. Par ailleurs, vous n’avez plus à faire l’avance de vos frais médicaux puisque vous bénéficiez tu tiers payant, également appelée dispense d’avance des frais.
Les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 100 % sans limite de temps ainsi que vos prescriptions d’analyses médicales et de médicaments. Cela concerne aussi les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
 
 

 Complémentaire santé solidaire :
les conditions pour en bénéficier

 Les deux critères fondamentaux

Pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, il vous faut réunir deux critères :
– Bénéficier de la prise en charge de vos frais médicaux par l’Assurance Maladie (cela peut être le cas en fonction de votre situation professionnelle et si vous résidez en France) ;
– Ne pas dépasser un certain plafond de ressources, selon la composition de votre foyer.
 

 La composition de votre foyer

Une des caractéristiques de la Complémentaire santé solidaire est qu’elle peut être octroyée à l’ensemble des membres d’un même foyer. À ce titre, elle ne peut être demandée qu’une seule fois. Pour rappel, votre foyer se compose des personnes suivantes :
– Vous-même ;
– Votre concubin(e), votre partenaire dans le cadre d’un Pacs (pacte civil de solidarité), votre époux ou épouse ;
– Toutes les personnes de moins de 25 ans vivant à votre charge.

Certains individus peuvent adresser une demande individuelle. Il s’agit des personnes suivantes :
– Les conjoints séparés ;
– Les étudiants vivants seuls et bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par le Crous (Centre régional des œuvres universitaires et scolaires) ;
– Les jeunes et futurs de parents de 18 à 25 ans vivant dans le même logement que leurs parents ;
– Les adultes de 18 à 25 ans ne vivant plus avec leurs parents, ne percevant pas de pension alimentaire pouvant donner lieu à une déduction fiscale et replissant une déclaration fiscale séparée (ou pouvant s’engager par écrit sur l’honneur à le faire lors de la prochaine déclaration) ;
– Les mineurs de plus 16 ans sans contact avec leur famille ;
– Les mineurs de moins de 16 ans, pris en charge par l’ASE (aide sociale à l’enfance) ou la PJJ (protection judiciaire de la jeunesse), qui eux doivent faire la demande via ces organismes.
– La Complémentaire santé solidaire ne s’applique pas aux personnes résidant en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie, à Wallis-et-Futuna et à Saint-Pierre-et-Miquelon. Les résidents de Mayotte peuvent, quant à eux, peuvent demander une prise en charge à 100 %.
 

 Les ressources prises en compte

Un autre critère fondamental pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire est le montant de vos ressources sur les 12 mois précédent votre demande. Par exemple, si vous faites votre demande en mai 2022, le calcul portera sur l’ensemble de vos ressources du 1er mai 2021 au 30 avril 2022. Vos ressources concernent toutes les sommes perçues par tous les membres de votre foyer et pas uniquement celles que vous déclarez au Trésor public.

Pour mémoire, il s’agit de :
– Vos salaires ou pensions de retraite ;
– Vos pensions alimentaires perçues ;
– Vos aides financières, comme les dons d’argent ou encore les allocations ;
– Vos gains aux jeux soumis à l’impôt ;
– Vos revenus issus de la vente d’objets.
 

 Les ressources qui ne sont pas prises en compte

Certaines ressources n’entrent pas en ligne de compte lors de l’étude de votre demande.
Il s’agit des revenus suivants :
– Le RSA (revenu de solidarité active) ;
– La prime d’activité ;
– La prestation complémentaire pour recours à une tierce personne ;
– Les majorations pour tierce personne ;
– La prestation de compensation du handicap ;
– L’allocation personnalisée d’autonomie ;
– Les indemnités complémentaires liées à la maternité ;
– Les allocations de remplacement versées aux non-salariés, liées à la maternité ;
– L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé ;
– L’allocation de rentrée scolaire ;
– L’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant ;
– Le complément de libre choix du mode de garde ;
– Les bourses d’études de l’enseignement soumises à conditions de ressources ;
– Les aides financières ponctuelles versées par des organismes sociaux ou affectés à la dépense dans les domaines des transports, du logement, de la formation et de l’éduction ;
– Les revenus du livret A, du livret jeune et du livret de développement durable.
 

 Le forfait lié au logement

Les avantages liés au logement sont pris en compte dans le calcul des ressources.
Aussi, si vous êtes bénéficiaire de l’APL (aide personnalisée au logement), hébergé gratuitement ou propriétaire, un forfait sera ajouté aux revenus pris en compte. Si vous bénéficiez de l’APL, le forfait ne sera ajouté que si le montant de votre allocation logement est supérieur au montant du forfait.

Voici les barèmes en vigueur depuis le 1er avril 2021

Complémentaire Santé Solidaire - Montant du forfait au 01er avril 2021
 

 Les bénéficiaires du RSA

Les bénéficiaires du RSA ainsi que les membres de leur foyer ont droit à la Complémentaire santé solidaire sans participation financière. Si vous êtes dans cette situation, il vous suffit de faire directement la demande auprès de l’Assurance Maladie.
 

 La participation financière

Selon vos revenus, il peut vous être demandé une participation financière pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire. Cette somme est inférieure à 1 euro par jour et par personne. Le calcul se fait en fonction de l’âge des membres de votre foyer.
Voici les barèmes mensuels par tranche d’âge.

Tranche d’âge au 1er janvier de l’année d’attribution de la Complémentaire santé solidaire

Complémentaire Santé Solidaire par tranche d'âge

Par exemple, pour une famille comprenant deux parents de 50 ans et deux enfants à charge de 15 et 17 ans, votre participation sera de 58 euros au total, soit 21 euros par parents et 8 euros par enfant.
Notez que si vous êtes bénéficiaire du régime local d’Alsace-Moselle, votre participation est inférieure.
Vous pouvez consulter les barèmes ici.
 

 Les plafonds de ressources

Pour pouvoir bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, il ne faut pas que vos ressources dépassent un certain plafond. Ci-dessous les plafonds en vigueur depuis le 1er avril 2021, en fonction du nombre de personnes composant votre foyer, avec et sans participation financière, si vous résidez en France métropolitaine :

Complémentaire Santé Solidaire - Plafond annuel 2021

Les barèmes sont différents si vous habitez un département d’outre-mer, hors Mayotte :

Complémentaire Santé Solidaire - Plafond annuel 2021 - DOM-TOM

 
 

 Comment faire la demande de Complémentaire santé solidaire

Faire la demande sur Internet

Vous pouvez adresser votre demande sur Internet en vous connectant à votre compte ameli, puis en vous rendant dans la rubrique « Mes démarches ».
Voici la liste des informations qui vous seront demandées :
– Votre numéro d’allocataire CAF ;
– La composition de votre foyer ;
– Votre choix d’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire ;
– Vos documents justificatifs.

Après avoir validé votre demande, vous recevrez un accusé de réception par mail.
Un conseiller de votre caisse d’assurance maladie pourra également vous contacter si besoin.
 

 Faire la demande par papier

Vous pouvez télécharger le formulaire de demande Complémentaire santé solidaire ou bien le réclamer à votre caisse d’assurance maladie. Vous devez remplir les rubriques, dater et signer le formulaire avant de l’envoyer accompagné des pièces justificatives. Les documents doivent être adressés à votre caisse d’assurance maladie.
 

 Les documents justificatifs à fournir

Que vous adressiez votre demande par Internet ou par papier, vous devez impérativement joindre certaines pièces justificatives pour chaque personne de votre foyer. En voici la liste :
– L’avis d’imposition ou l’avis de situation déclarative à l’impôt ;
– L’avis de taxe d’habitation ;

Selon les cas, d’autres documents peuvent vous être demandés, à savoir :
– L’avis de taxe foncière (si vous êtes propriétaire) ;
– L’avis de taxe d’habitation ;
– Les justificatifs de situation fiscale et sociale des pays étrangers (si vous avez résidé hors de France au cours des 12 mois précédents) ;
– L’attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA délivrée par la MSA ou la CAF (si vous ou un membre de votre foyer avez fait une demande de RSA).
 

 Faire le choix de la complémentaire

Au moment de remplir votre dossier pour une première demande, il vous est demandé d’indiquer l’organisme gestionnaire de votre Complémentaire santé solidaire. Si vous avez déjà un organisme complémentaire, comme une mutuelle, et que celui-ci proposa la Complémentaire santé solidaire, indiquez-le. Après l’acceptation de votre dossier, votre contrat deviendra une adhésion à la Complémentaire santé solidaire.

Si vous n’avez pas d’organisme complémentaire ou que celui-ci ne propose pas la Complémentaire santé solidaire, vous devez en choisir un dans la liste des organismes complémentaires. Vous pouvez également choisir votre caisse d’assurance maladie.
Vous devez résilier votre contrat de complémentaire santé en cours, si vous en avez un, afin de ne pas cumuler deux contrats.
 

 Rectifier son dossier en cas d’erreur

Si vous avez commis une erreur lors de votre première demande de Complémentaire santé solidaire, vous avez le droit de la rectifier. Il vous suffit de contacter directement votre caisse d’assurance maladie. N’hésitez pas à consulter le site du gouvernement oups.gouv.fr qui liste les erreurs les plus fréquentes afin de les éviter.
 

 Se faire aider pour adresser sa demande

Si vous éprouvez des difficultés à remplir votre dossier de demande, n’hésitez pas à solliciter certains organismes comme :
– Votre caisse d’assurance maladie ;
– Votre CCAS (centre communal d’action sociale) ;
– Vos services sanitaires et sociaux, comme les centres d’hébergement et d’action sociale ;
– Votre association agréée, si vous en connaissez une à proximité de chez vous ;
– Votre établissement de santé habituel.
 
 

 Que se passe-t-il si votre dossier est accepté

Vous recevrez une réponse à votre demande dans les 2 mois suivant le dépôt de votre dossier.
– Si vous obtenez la Complémentaire santé solidaire sans participation financière, votre caisse d’assurance maladie vous adressera une attestation de droits. Vous devrez ensuite mettre à jour votre carte vitale. Vos droits sont ouverts pour un an à partir du 1er jour du mois suivant la décision favorable. Ils peuvent avoir un effet rétroactif de 2 mois en cas d’hospitalisation. Vos droits seront ouverts pour un an.

– Si vous recevez une réponse favorable mais qu’une participation financière est exigée, vous en serez informé par votre caisse d’assurance maladie. Votre participation financière devra être adressée à l’organisme gestionnaire que vous aurez choisi.

Dans le cas où votre dossier est refusé, vous avez la possibilité de contester ce refus en vous adressant à la commission de recours amiable de votre caisse d’assurance maladie dans un délai de 2 mois.
 
 
 Comment demander le renouvellement de vos droits à la Complémentaire santé solidaire

Le renouvellement de vos droits n’est pas automatique. Vous devez en faire la demande au plus tôt 4 mois avant la fin de vos droits et au plus 2 mois avant l’échéance en remplissant Le même formulaire et en suivant la même procédure que lors de votre première demande. Si votre renouvellement est accepté, vous recevrez une nouvelle attestation et un bulletin d’adhésion à retourner. Vous devrez à nouveau mettre à jour votre carte vitale pour que votre Complémentaire santé solidaire continue sans interruption.

Si vous êtes bénéficiaire du RSA, de l’ASPA ou d’un minimum vieillesse, le renouvellement est automatique. Dans ces deux derniers cas, vous recevrez chaque année un récapitulatif du montant de votre participation financière à venir. Vous aurez également la possibilité de modifier votre organisme gestionnaire sous un mois.

Si vos droits à la Complémentaire santé solidaire ne sont pas renouvelés, vous bénéficiez quand même d’une année supplémentaire auprès de votre organisme gestionnaire et ce avec une cotisation à un prix préférentiel.

La Complémentaire santé solidaire offre une prise en charge intégrale pour les personnes aux revenus modestes. Si votre situation et celle de votre foyer correspondent aux critères détaillés ci-dessus, n’hésitez pas à faire votre demande de Complémentaire santé solidaire à votre caisse d’assurance maladie.

 
 
 
Izold GUEGAN,
rédactrice bénévole FMH

Soutenez-nous

Événement

©2013 FMH - Fédération des Malades Handicapés

User Login